Estudio relaciona la aterosclerosis con pacientes con psoriasis y artritis psoriásica, según las determinaciones de la velocidad de la onda de pulso carótido-femoral (aórtica)

Septiembre 2007

El Departamento de Medicina Interna, Reumatología de la Facultad de Medicina Universidad  Abant Izzet Baysal en Bolu (Turquía) realizó un estudio en el cual analizaron la vulnerabilidad a la aterosclerosis de los pacientes con psoriasis y artritis psoriasica (APs) mediante la determinación de la velocidad de la onda del pulso (VOP) carótido-femoral, que es una medida de las propiedades viscoelásticas de los vasos sanguíneos.

Se incluyó en el estudio a 25 pacientes con psoriasis (edad, 18-63 años; 13 varones), de los que 9 presentaban artritis, así como a 39 individuos control sanos, emparejados por sexo y edad (edad, 24-70 años; 25 varones).

Las características demográficas y cardiovasculares de los pacientes y los individuos de control se resumen en la tabla 1.

Los valores medios de VOP, PAS y PAD en los pacientes con psoriasis fueron significativamente superiores a los de los individuos de control (U = 335, p = 0,036; U = 237, p < 0,001; y U = 294, p = 0,005, respectivamente).

En 9 pacientes con psoriasis (36%) se consideró que había una APs. Las diferencias entre los parámetros de los pacientes con y sin artritis no fueron significativas (p > 0,05 en todos los casos). Sin embargo, las medias de CCC, PAS, PAD y VOP en los pacientes con APs eran significativamente mayores que en los individuos de control (p = 0,001; p = 0,031; p = 0,001; y p = 0,014, respectivamente).

El artículo lo recibió en el 2007 la “Revista Española de Cardiología” y lo publicó en el año 2009.

Los autores del estudio fueron:

Mehmet Soy^a,  Mustafa Yildiz^b,  Mehmet Sevki Uyanik^a,  Nuran Karaca^b,  Gökhan Güfer^a y  Süleyman Piskin^b.

^a Departamento de Medicina Interna, Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Abant Izzet Baysal de Bolu (Turquía).

^b Cardiología y Medicina Interna Plc. Escuela Universitaria de la Salud. Sakarya de Sakarya (Turquía).

Autor: Juan Carlos Delgado.

Estudio relaciona la psoriasis con la diabetes y aterosclerosis.

Abril 2007.

La psoriasis es una afección crónica de la piel caracterizada por gruesas, placas enrojecidas y escamosas que pican ya veces sangran, causando considerables molestias y el estrés emocional de los pacientes.

Además de la tarea diaria de lidiar con los síntomas físicos de esta condición, la nueva investigación sugiere una asociación entre la psoriasis y dos condiciones médicas potencialmente serias - la diabetes y la aterosclerosis, también conocida como endurecimiento de las arterias.

Para el 2 por ciento por ciento a 4 de la población mundial afectada por la psoriasis, estos resultados podrían tener un impacto significativo en su salud en general, incluyendo la estimación de 5,8 hasta 7,5 millones de estadounidenses afectados por la enfermedad.

En el informe titulado "La asociación entre la psoriasis, la diabetes mellitus y la aterosclerosis en Israel: un estudio caso-control ", publicado en la edición de abril de 2007 de la revista de la Academia Americana de Dermatología David, el dermatólogo de Michael, MD, Departamento de Dermatología en el Centro Médico Rabin, Tel Aviv, Israel, y sus colegas encontraron una mayor incidencia de la diabetes y la aterosclerosis en pacientes con psoriasis en comparación con los pacientes sin psoriasis.

"Los informes anteriores han demostrado una asociación entre la psoriasis y otras enfermedades, incluyendo insuficiencia cardíaca y la diabetes", dijo el Dr. David. "Nuestro estudio se diseñó para determinar si existía una asociación como con los pacientes con psoriasis en Israel, en caso afirmativo, ¿qué subgrupo de esta población de pacientes fue la más afectada."

El estudio retrospectivo de casos y controles incluyeron 46.095 pacientes con psoriasis (identificado como el caso de pacientes) y 1.579.037 pacientes sin psoriasis (identificados como pacientes del grupo control) de la base de datos de pacientes de Maccabi Healthcare Services (MHS), la segunda mayor organización de atención administrada en Israel. El caso de pacientes se define como tener la psoriasis cuando había al menos un diagnóstico documentado de la psoriasis en las historias clínicas entre los años 1997 y 2004, el grupo control estaba formado por todos los pacientes MHS sin diagnóstico de psoriasis durante ese período de tiempo.

Los pacientes con diabetes y la aterosclerosis se identificaron mediante la diabetes MHS y los registros cardiovascular, y la proporción de la diabetes y la arteriosclerosis entre los casos y los controles fueron analizados por el Dr. David y su equipo de investigadores.

"Cuando comparamos la proporción ajustada por edad de la diabetes y la arteriosclerosis entre los pacientes con psoriasis y pacientes que los del grupo control, encontramos que la proporción de ambas enfermedades fue significativamente mayor en pacientes con psoriasis frente al grupo control, "dijo el Dr. David. "Al examinar los datos entre los pacientes con psoriasis, por edad y género, también encontramos varias asociaciones interesantes."

En concreto, los investigadores observaron que la asociación entre diabetes y psoriasis era más prominente en mujeres que en hombres y en pacientes con edades comprendidas entre los 35 y 55. Del mismo modo, la asociación entre la aterosclerosis y la psoriasis fue mayor entre las mujeres, en comparación con los hombres y en pacientes con edades comprendidas entre los 35 y 55, y 65 y 75.

Además, en pacientes con psoriasis, el análisis de datos que mostraron una asociación entre la diabetes y el uso excesivo de esteroides tópicos muy potentes o ciertos medicamentos sistémicos para la psoriasis. Los investigadores sugieren que estas observaciones podrían indicar que la prevalencia de diabetes entre los pacientes con psoriasis aumenta con la severidad de la psoriasis.

La asociación también se observó entre la prevalencia de la aterosclerosis y el uso de fototerapia, el tratamiento con luz médicos administrados por los dermatólogos para la psoriasis. Los investigadores señalaron que es posible que la fototerapia es un marcador de severidad de la psoriasis en lugar de ser la causa de la aterosclerosis. Otra posible explicación que se ofrece es que la fototerapia puede ser elegido como el tratamiento de elección para los pacientes con psoriasis severa que sufren de aterosclerosis en lugar de tratar a estos pacientes con medicaciones sistémicas.

"Es importante destacar que si bien nuestro estudio mostró una asociación entre la psoriasis, la diabetes y la aterosclerosis, que no determinó la causa de esta asociación, o por qué había un mayor riesgo de ambas enfermedades en las mujeres y ciertos grupos de edad", agregó el Dr. David. "Nuestros datos plantean la pregunta de si los tratamientos para la psoriasis predisponer a los pacientes de desarrollar diabetes o la aterosclerosis, o si los informes anteriores de una mayor prevalencia de fumadores y la obesidad entre los pacientes con psoriasis severa puede explicar esta asociación. Independientemente de la causa, esta asociación tiene un gran impacto en temas de salud pública y deben ser abordados en la gestión de todos los pacientes con psoriasis ".

Artículo extraido de: www.news-medical.net/news/2007/04/19/49/Spanish.aspx

Estudio relaciona el consumo de tabaco con la psoriasis.

Octubre 2007.

.- Fumar aumenta hasta un 78% el riesgo de desarrollar psoriasis según estudio.

Los investigadores han descubierto que fumar aumenta hasta un 78 por ciento el riesgo de desarrollar psoriasis según un estudio de la Universidad de Harvard en Boston (Estados Unidos) y el Hospital General de Vancouver (Canadá) que se publica en la revista ´The American Journal of Medicine´. Los resultados muestran que el nivel de tabaquismo está asociado con un mayor riesgo de sufrir esta afección de la piel y que su abandono disminuye este riesgo muy lentamente.

Los investigadores utilizaron datos del Estudio sobre la Salud de las Enfermeras II (NHS II según sus siglas en inglés) en marcha en la actualidad y en el que participan 116.608 mujeres de 15 estados de entre 25 y 42 años que completaron y enviaron un cuestionario inicial en 1989. En 14 años de seguimiento se registraron 887 casos de psoriasis. La exposición al tabaquismo se midió en paquetes-año equivalente a fumar 20 cigarrillos al día durante un año.

En comparación con las mujeres que nunca habían fumado el riesgo de psoriasis era un 37 por ciento mayor entre exfumadoras y un 78 por ciento mayor entre las mujeres que seguían fumando. Los paquetes/año se asociaron con un aumento gradual del riesgo de psoriasis. En comparación con las que no fumaron el riesgo fue un 20 por ciento mayor para aquellas con 1-10 paquetes/año un 60 por ciento mayor para las de 11-20 paquetes/año y más de dos veces superior en las de más de 21 paquetes/año.

Según los investigadores esta tendencia se mantenía cuando se dejaba de fumar tanto en las exfumadoras como en las que fumaban. Además la exposición pasiva al tabaco durante el embarazo o la infancia estaba asociada con un mayor riesgo de psoriasis. El riesgo de padecer la enfermedad entre los exfumadores disminuía hasta niveles similares a los de quienes nunca habían mantenido el hábito casi a los 20 años de haber dejado de fumar.

Artículo extraido de: www.medicinatv.com/noticias/eeuu-fumar-aumenta-hasta-un-78-el-riesgo-de-desarrollar-psoriasis-segun-estudio-155644

Un estudio compara, en pacientes con psoriasis, los implantes de células madre autólogas con PUVA (terapia sistémica). (II) – Entrevista.

Dra. Gilda Zurita

  La Dra. Gilda Zurita obtuvo en 1999 su postgrado en dermatología por la Universidad Católica Santiago de Guayaquil (Ecuador) y cuenta, entre otros, con amplios estudios de Fototerapia realizados el Centro de Fototerapia del Hospital de la Universidad de Toronto (Canadá), en el año 2003, y en el Área de fototerapia del Hospital México San José (Costa Rica) en 1997.

A su participación permanente como jefa del área de fototerapia del Hospital Luis Vernaza, y en el Centro privado de piel Dr. Enrique Uraga, se añade su desenpeño como   dermatóloga consultante entre el 2000-2007 en la Fundación de Psoriasis FUSBINFA, habiendo también realizado varios estudios  enfocados en la psoriasis y la fototerapia.

Entre estos estudios, en este blog, hemos podido leer entero un estudio que comparaba, en pacientes con psoriasis, los implantes de células madre autólogas con PUVA (terapia sistémica) y que fue realizado junto a un grupo de medicos compuesto por el Dr. Luis Geffner, Dr. Enrique Uraga, Dr. Maldonado B, y Dr. Armijos L.

Entrevista a la doctora Gilda Zurita.

El objetivo de su estudio fue determinar si el implante de células madres autólogas (CMA) tenía algún efecto terapéutico en psoriasis y si este efecto era comparable con algún otro tratamiento ya establecido para la psoriasis, como lo es, por ejemplo, PUVA-terapia sistémica

¿Cuántos pacientes participaron y cuánto tiempo duró su estudio?

El estudio duró 6 meses y participaron 30 pacientes, a quienes se les realizó el implante, y el grupo control estuvo compuesto por 19 pacientes, quienes recibieron PUVA-terapia sistémica.

 ¿Qué método siguió en su estudio?

Fue un estudio piloto, unicéntrico, experimental, prospectivo, con la muestra seleccionada sistemáticamente, y controlado con un grupo similar sometido a terapia PUVA.

¿Qué destacaría en los resultados de su estudio?

A mi me llamó la atención que el procedimiento que seguimos de implante de células madres fue bastante simple, pero los resultados  en algunos pacientes fue excelente. Hoy por hoy, aún no estamos seguros si fue un efecto psicológico o realmente hubo una acción terapéutica, sin embargo, con el pasar de los años, yo he seguido viendo a algunos pacientes a quienes se les implantó las células madres y si bien es cierto han vuelto a presentar brotes de psoriasis, estos han sido mucho más benignos.

  

Paciente con psoriasis eritrodérmica (fotos de antes del implante de células madre).

  

 Paciente con psoriasis eritrodérmica (fotos al mes del implante de células madre).

 

   

Paciente con psoriasis guttata en el tronco y en placas en las piernas.

(Fotos justo antes del implante de células madre).

 

Paciente con psoriasis guttata en el tronco y en placas en las piernas

(Fotos al mes del implante de células madre).

Tal y como nos revela la conclusión de su estudio, esta forma de terapia no ha demostrado eficacia en psoriasis.

¿Qué mecanismo explicaría una posible mejora de la psoriasis tras los implantes de Células Madres Autólogas (CMA)?

Yo creo que sí demostró una eficacia terapéutica, porque no hubo diferencia con los pacientes que recibieron PUVA, que es una de las terapias más efectivas para la psoriasis, es decir tuvo la misma eficacia que el PUVA.

El posible mecanismo terapéutico del implante de CMA no lo tenemos claro, pero recordando que las células madre bajo condiciones y señales correctas pueden diferenciarse a cualquier  tipo de células maduras, con funciones especializadas y renovar células post apoptosis, podrían funcionar  como reparadoras del queratinocito psoriasico, y generadoras de células  que mantengan la homeostasis de la piel.

Estas dos terapias presentan efectos secundarios. Si bien en la CMA “se limitan” a los que se pudieran dar en la extracción de células de la médula e implante de las mismas, en la PUVA existen inquietudes sobre riesgos oncogénicos cutáneos.

¿Cual de estos tratamientos se considera “menos dañino” para el organismo?

Efectivamente, el implante tiene la desventaja de ser un procedimiento invasivo, aunque no en gran medida, y como tal acarrea riesgos de infecciones, aunque nosotros no tuvimos que afrontar ningún problema importante. En el PUVA, en cambio, su mayor riesgo es a largo plazo: el fotoenvejecimiento y el cáncer de piel.  Aunque este último riesgo (cáncer de piel) en pieles de fototipos 4 y 5 de Fitzpatric , las más comunes en nuestro medio, es mínimo. Recordemos que los estudios de cáncer de piel vinculados a fototerapia han sido en población norteamericana y europea (fototipos 1,2, y 3 de Fitzpatric).

¿Con qué terapia se quedaría y por qué?

Bueno, definitivamente me quedaría por ahora con PUVA, puesto que es la más estudiada, aprobada desde el año 1970 por la FDA y con bastantes estudios que demuestran su eficacia, además la considero mucho más benigna que los actuales biológicos. Sin embargo, me gustaría continuar investigando la acción del implante de células madres, porque yo sí creo que ahí pasó algo prometedor. 

Tras estos años, ¿han vuelto a desarrollar alguna experiencia en este campo?

No, porque la institución que auspició el estudio ha considerar esperar condiciones más favorables para su posible reanudación.

Muchas gracias por el estudio y sus contestaciones para mundopsoriasis.blogspot.com.es.

Estudio completo en :

Un estudio compara, en pacientes con psoriasis, los implantes de células madre autólogas con PUVA (terapia sistémica). (I)

Autor: Juan Carlos Delgado

http://mundopsoriasis.blogspot.com

Enlace externo: Web de la doctora Zurita http://www.dragildazurita.com/

Un estudio compara, en pacientes con psoriasis, los implantes de células madre autólogas con PUVA (terapia sistémica). (I)

Septiembre 2007.

IMPLANTES DE CÉLULAS MADRE AUTÓLOGAS EN PSORIASIS.

Estudio piloto comparativo con PUVA-terapia sistémica.

*Zurita G, **Geffner L, ***Maldonado B, ****Uraga E. *****Armijos L.

*Dermatóloga, área de fototerapia, departamento de dermatología Hospital Luis Vernaza.

** Director del programa de investigación de células madre de la Junta de Beneficiencia de Guayaquil.

*** Hematóloga del Hospital Sociedad Lucha contra el Cancer  (SOLCA).

****Dermatólogo jefe del departamento de dermatología Hospital Luis Vernaza.

*****Master en estadística. Jefe del Departamento de estadística Hospital Luis Vernaza.

RESUMEN

Introducción: Dado el creciente interés del  uso de células madre en el tratamiento de diversas enfermedades, se diseña un estudio de investigación para el tratamiento de la psoriasis con células madre autólogas.

Objetivo: Determinar si el implante de células madres autólogas (CMA) tienen algún efecto terapéutico en psoriasis y si este efecto es comparable con algún otro tratamiento ya establecido para la psoriasis, como lo es, por ejemplo,  PUVA-terapia sistémica.

Pacientes y Método: Se enrolaron pacientes mayores de 18 años, sin distinción de sexo, que presenten psoriasis en placas, gutatta o eritrodérmica, que no hayan recibido fototerapia UVB, Psoralenos mas UVA ( PUVA) o tratamiento sistémico ( metotrexato, retinoides, corticoides) al menos durante el último mes. Luego de la explicación oral y la firma del consentimiento informado, los pacientes fueron ubicados sistemáticamente en dos grupos: grupo 1: quienes recibieron células madres autólogas y grupo 2: quienes fueron sometidos a PUVA-terapia sistémica. Para la valoración de los pacientes se usó el índice de gravedad y extensión de psoriasis (PASI), el cual se lo realizó a la semana 0, 1, 4, 12 y 24, tanto en los pacientes que recibieron CMA como en los que recibieron PUVA-terapia sistémica. Se determinó el porcentaje de reducción del PASI a la semana 1, 2, 3, 4, 12 y 24; el PASI 75 (>75% de reducción del PASI basal), que se lo consideró el éxito terapéutico, a la semana 4, 12 y 24. Se realiza valoración cardiológica y exámenes bioquímicos (hemograma, glucosa, enzimas hepáticas, perfil lipídico y pruebas renales) en ambos grupos.

Los pacientes del grupo 1 fueron hospitalizados y mediante anestesia epidural o raquídea se cosecha médula ósea por punción de ambas crestas iliacas, se separa por densidad la fracción CD 34+ mediante sumergimiento en ficol. Obtenida la suspensión de células madre, se procede a transfundirlas por vía endovenosa. Los pacientes del grupo 2 recibieron PUVA-terapia sistémica según el protocolo establecido en el área de fototerapia del departamento de dermatología del hospital Luis Vernaza.

Resultado: 30 pacientes con psoriasis (13 mujeres y 17 hombres, con una media de edad de 50±11 y  media de PASI basal de 24±10) fueron tratados con implante de CMA. 

 Mientras que 19 pacientes (16 hombres y 3 mujeres; 45±12 años; PASI basal: 23±12) fueron tratados con PUVA-terapia sistémica.

Los que recibieron CMA obtuvieron una media de reducción del PASI de: 20,2±47,2% (IC 95%:0.378/0.026); 31.5±55,8% (IC 95%:0.523/0.107); 53.6±40,4% (IC 95%:0.720/0.380) y 63.6±30,9% (IC 95%:0.766/0.494) a la 1, 4, 12 y 24 semanas respectivamente. 

Para los que recibieron PUVA la media de reducción de PASI fue: 14±17% (IC 95%:0.228/0.052); 43,4±38% (IC 95%:0.629/0.238); 66,4±35,9% (IC 95%:0.871/0.456) y 61±31% (IC 95%:0.79/0.44) a la 1, 4,12 y 24 semanas respectivamente. No hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos (semana1: p = 0.60; semana4: p = 0.44; semana12:  p = 0.3 y; semana24: p=0.93).

El porcentaje de PASI 75 en los pacientes que recibieron CMA fue: 40%, 47% y  55%   a la 4, 12 y 24  semanas respectivamente y para los pacientes que recibieron PUVA fue de: 40%,  65% y 65%  (4, 12 y 24 semanas).

Conclusión: No encontramos diferencia estadísticamente significativa entre el implante de células madres autólogas y PUVA-terapia sistémica, por lo que se concluye que el implante de CMA en psoriasis presentó un efecto terapéutico similar al PUVA- sistémico, con este universo de pacientes. Este es un estudio piloto con el cual  determinamos el tamaño de la muestra para un futuro estudio; usando la formula:  y tomando en cuenta que el índice poblacional de psoriasis en latinoamérica es del 1%;   con el 95% de  confianza y margen de error  del 5%; el  40% de PASI 75 obtenidos a las 12 semanas, en ambos grupos, nos indica que el tamaño correcto de la muestra debe ser de 368 pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las células madre son aquellas células indiferenciadas que poseen la habilidad de replicarse a sí mismas (auto-renovación), por periodos prolongados, a lo largo de la vida del organismo, sin perder sus propiedades. Bajo las condiciones y señales correctas del medio, las células madre pueden diferenciarse, es decir, dar lugar a los diferentes tipos de células que forman parte del organismo. Tienen el potencial de desarrollarse en células maduras con formas y funciones especializadas y renovar células post apoptosis (1).

Durante  el desarrollo embrionario, el cigoto y la mórula son  células madre totipotentes, porque tiene la capacidad de generar a un individuo completo. A partir del 4to día comienza la primera diferenciación dando lugar al blastocisto.  El blastocisto está formado por 2 tipos de células, las de la capa externa y las de la capa interna, estas últimas  son las que formarán los tejidos del cuerpo, y se las conoce como células madre embrionarias pluripotentes, pueden dar lugar a muchos tipos de células, pero por sí solas no pueden generar un organismo completo, ya que necesitan de la capa externa o  trofoblasto (2).

De las células madre embrionarias derivarán, después de muchas divisiones celulares, las células madre adultas, con menor potencial, que funcionan como generadoras de las células del cuerpo para mantener la homeostasis y reparación tisular. funcionan como generadoras de las células del cuerpo para mantener la homeostasis y reparación tisular, se encuentran en poca cantidad en todos los órganos, y es la médula ósea su mayor reservorio en el adulto. Hasta hace poco se creía que estas células estaban limitadas a generar células especializadas y diferenciadas únicamente del tejido donde residían, perdiendo su capacidad de generar o dar lugar a células de otras estirpes. Se sabe hoy que no sólo generan células de su capa germinal original, ecto, meso o endodermo, sino que pueden diferenciarse indistintamente en células correspondientes a cualquiera de ellas (3).

La médula ósea ha demostrado ser, hasta el momento, la mejor fuente de células madre dentro del organismo adulto. El método que se emplea para obtener las progenitoras celulares es el aspirado del contenido medular mediante la punción de un hueso. El material que se obtiene pasa por una serie de procesos de cribado para separar las células, y el preparado resultante se inyecta al paciente. Una vez dentro del organismo, las progenitoras celulares se dirigen a la zona dañada para reparan las alteraciones (1-3).

La psoriasis es una enfermedad de naturaleza recidivante y crónica, con manifestaciones clínicas variables, que afecta a entre el 1 y 2 % de la población. Representa un proceso de proliferación celular e inflamación excesiva pero controlada. Los cambios predominantes consisten en un aumento de la proliferación del queratinocito con un patrón inflamatorio característico (4). Hay varios datos que sugieren la participación del sistema inmune en la etiología y patogenia de la psoriasis, como por ejemplo las numerosas células T en el interior de las lesiones, las alteraciones en la distribución y cantidad de las células de Langerhans, la expresión inmunodependiente de moléculas de adhesión sobre los queratinocitos psoriasicos, entre otros (5, 6). El 25% de los pacientes afectados de psoriasis presentan una psoriasis moderada o grave y requieren fototerapia y/o tratamiento sistémico. La fototerapia incluye radiación ultravioleta A asociado a psoralenos (PUVA) o radiación ultravioleta B de banda estrecha. Entre los tratamientos sistémicos más utilizados en la psoriasis incluyen, ciclosporina, acitretin, metrotexato. El advenimiento de moléculas generadas por biología molecular, los llamados agentes  biológicos, ha permitido tener otra alternativa de tratamiento para la psoriasis. Estos agentes  biológicos actúan por tres mecanismos: inhibiendo la maduración de la célula presentadora de antígeno; inhibiendo la activación, la proliferación o la migración de los linfocitos T; y bloqueando la secreción de citoquinas (7). Sin embargo todos estos tratamientos tienen efectos colaterales a corto y a largo plazo, y a pesar de los avances terapéuticos, la psoriasis sigue siendo una enfermedad de difícil manejo que no tiene una evolución predecible.

Se han reportado casos de pacientes con psoriasis y enfermedad maligna hematológica, como leucemia mielocítica crónica, quienes luego  del trasplante de médula alogénica como tratamiento de su enfermedad maligna, presentaron remisión completa de la psoriasis (8, 9, 10, 11). Pensando en estos reportes, y por el creciente interés del uso de las células madre en tratamiento de diversas enfermedades, se diseña un estudio clínico del empleo  de células madre autólogas de la médula ósea, para el  tratamiento de la psoriasis. El protocolo del estudio fue revisado y aceptado por el comité de ética del Hospital Luis Vernaza; es un estudio piloto, unicéntrico, experimental, prospectivo, con la muestra seleccionada sistemáticamente, y controlado con un grupo similar sometido a terapia PUVA.

OBJETIVO

Verificar si el implante de células madre autólogas (CMA) tiene algún efecto terapéutico en psoriasis, y si este efecto, si lo tuviera, es equiparable con algún otro tratamiento ya establecido para la psoriasis, como lo es, por ejemplo,  el PUVA-terapia sistémica.

PACIENTES Y MÉTODO

Se enrolaron pacientes mayores de 18 años, sin distinción de sexo, que presentaban psoriasis en placas, gutatta o eritrodérmica; siempre y cuando  no hayan recibido fototerapia UVB, Psoralenos más UVA (PUVA), metotrexato, retinoides orales y corticoides sistémicos,  durante el último mes; sin embargo la terapia tópica, como corticoides o queratolíticos, no excluía al paciente. Luego de la explicación oral y la firma del consentimiento informado, los pacientes fueron ubicados sistemáticamente en dos grupos: grupo 1,  quienes recibieron células madre antólogas; y grupo 2, quienes fueron sometidos a PUVA-terapia sistémica. Se realiza valoración cardiológica y exámenes bioquímicos (hemograma, glucosa, enzimas hepáticas, perfil lipídico y pruebas renales) en ambos grupos.

Los pacientes del grupo 1 fueron hospitalizados; y mediante anestesia raquídea se cosecha médula ósea por punción de ambas crestas iliacas; se separa por densidad la fracción CD 34+ mediante sumergimiento en ficol.  Obtenida la suspensión de células madre, se procede a re-implantarlas por vía endovenosa.  El implante de células CD34+ por vía intravenosa se  realizó una sola vez.  Como estudios previos al implante se solicitaron evaluación cardiológica, biometría hemática, coagulograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. Se anotaron todos los síntomas o signos que se presentaron durante este tiempo y se tomaron fotografías seriadas.

Los pacientes del grupo 2 recibieron PUVA-terapia sistémica según el protocolo establecido en el área de fototerapia del departamento de dermatología del hospital Luis Vernaza: 20 mg/8-metoxipsoraleno/2 horas antes de irradiación UVA, 3sesiones/semana, dosis inicial de UVA e incrementos de acuerdo al fototipo de piel y al eritema obtenido, hasta la resolución de sus lesiones o  hasta 3 meses de tratamiento. Fueron evaluados mediante el PASI a la 1, 2, 3, 4 y 12 semanas.

EVALUACIÓN:

Para la valoración de los pacientes y su respuesta al tratamiento se usó el índice de gravedad y extensión de psoriasis (PASI), el cual se lo realizó a la semana 0, 1, 4, 12 y 24, tanto en los pacientes que recibieron CMA, como en los que recibieron PUVA-terapia sistémica. Se obtiene el porcentaje de reducción del PASI a la semana 1, 2, 3, 4, 12, y 24 y el PASI 75 (reducción del PASI en más del 75%) a la semana 4,12 y 24.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se analizan las funciones estadísticas básicas. Mediante un análisis de varianza (ANOVA), se plantea la hipótesis nula (Ho): No existe diferencia significativa en los resultados entre el tratamiento de CMA y PUVA en las semana 1, 4, 12 y 24 de tratamiento. La hipótesis alternativa (H1): Existe diferencia significativa en los resultados entre el tratamiento de CM y PUVA en las semana 1, 4, 12 y 24 de tratamiento, se empleó F de Snedecor.

Se determina que el éxito del tratamiento es una reducción del PASI mayor al 75% (PASI 75). Se obtiene el porcentaje de pacientes exitosos, mediante pruebas de hipótesis de porcentajes a las 4, 12 y 24 semanas para los pacientes que recibieron CMA y para los que recibieron PUVA; se empleó t de Student.

RESULTADOS

Treinta pacientes con psoriasis (13 mujeres y 17 hombres), con una media de edad de 50±11 y  media del PASI de 24±10 fueron tratados con implante de CMA. 

 Mientras que 19 pacientes (16 hombres y 3 mujeres; 45±12 años; PASI: 23±12) fueron tratados con PUVA-terapia sistémica (Tabla 1).

La media de reducción del PASI en los pacientes que recibieron CMA fue de: 20,2±47,2% (IC 95%:0.378/0.026), 21,6±50,8% (IC 95%:0.406/0.026), 29.3±51,6% (IC 95%:0.485/0.100), 31.5±55,8% (IC 95%:0.523/0.107), 53.6±40,4% (IC 95%:0.720/0.380), y 66±30,9% (IC 95%:0.766/0.494), a la 1, 2, 3, 4, 12 Y 24 semanas respectivamente (Tabla 2).  Para los que recibieron PUVA la media de reducción del PASI fue: 14±17% (IC 95%:0.228/0.052), 21±30,9 % (IC 95%:0.370/0.052),  35±28,8% (IC 95%:0.499/0.202), 43,4±38% (IC 95%:0.629/0.238), 66,4±35,9% (IC 95%:0.871/0.456) y 61±31%(IC 95%:0.79/0.64) a la 1, 2, 3, 4, 12 y 24 semanas respectivamente (Tabla 3). No hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos (anova: semana1: p= 0.60; semana 4: p= 0.44; semana12: p= 0.39; semana24: p= 0.93) (Gráfico1).

La reducción del PASI en más del 75% (PASI 75%) en los pacientes que recibieron CMA fue: 40% (p = 0.11), 47% (p = 0.51)  y 55% (p = 0.92)  a la 4,12 y 24 semanas respectivamente; y para los pacientes que recibieron PUVA fue de: 40% (p = 0.05), 65% (p =0.068), y 65%(0.058) a las 4, 12 y 24 semanas respectivamente (Gráfico 2).

La cantidad promedio de CMA implantadas fue de 7.57±3.38 CD34 / Kg /10e6  y no hubo significancia estadística entre la cantidad de células implantadas y los resultados obtenidos entre ambos grupos. Tampoco influyeron las variables de edad, tiempo de evolución de la psoriasis, tipo de psoriasis y PASI inicial.

Once (33,66%) pacientes presentaron cefaleas con duración de entre 3 días y 2 semanas luego de recibir anestesia subaracnoidea; 13 (40%) pacientes presentaron dolor leve en el sitio de cosecha medular que cedió completamente con 3 dosis de analgésicos o antinflamatorios (Acrogésico  o Ibuprofeno); 17(56,66%) pacientes reportaron ansiedad luego del implante, pero no necesitaron de la administración de ansiolíticos. Otros síntomas que se reportaron fueron: insomnio: 2 (6,6%), astenia: 2 (6,6%), mareos: 2 (6,6%) y síndrome gripal: 3 (10%).

Uno de los implantados (AF, 36, masculino) presentaba además artritis de larga data. Otro (VM, 53, masculino) presentaba Enfermedad de Parkinson en miembro superior derecho de reciente comienzo (3 meses), para lo que no recibía medicación.  El paciente artrítico agravó su condición y tuvo que recibir metotrexate.  El segundo mejoró su PASI y su Parkinson ostensiblemente, y continúa sin antiparkinsonianos.  Una paciente (CM, 52, femenino), inicialmente diagnosticada como eritrodermia psoriásica, fue reevaluada posteriormente con biopsias de piel y se confirmó una micosis fungoide, por lo que fue removida del estudio.

Todos los pacientes excepto los afectados de eritrodermia y artritis psoriasica deambularon a las 4 horas de finalizada la cosecha medular.

 CONCLUSIÓN

No encontramos diferencia estadísticamente significativa entre el  implante de CMA y PUVA-sistémica, por lo que concluimos que con este universo de pacientes ambos esquemas terapéuticos fueron equiparables. El PASI 75 se obtuvo: a las 4 semanas, el 40% de los pacientes que recibieron CMA y los que recibieron PUVA; a las 12 semanas, el 47% con CMA y el 65% con PUVA; a las 24 semanas, el 55% con CMA y el 65% con PUVA.

Este es un estudio piloto con el cual  determinamos el tamaño de la muestra para un futuro estudio; usando la formula: (12), y tomando en cuenta que el índice poblacional de psoriasis en Latinoamérica es del 1%;   con el 95% de  confianza y margen de error  del 5%; el  40% de PASI 75 obtenidos a las 12 semanas, en ambos grupos, nos indica que el tamaño correcto de la muestra debe ser de 368 pacientes.

En este estudio no se encontraron efectos deletéreos, ya que los efectos colaterales que se presentaron, como cefalea, ansiedad y dolor en el sitio de la punción medular, fueron fácilmente controlados y desaparecieron a los pocos días

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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3.  http://www.news.wisc.edu/packages/stemcells/facts.html#1

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5. Boss JD et al. Predominance of “memory” t cells (CD4 +, CD 29+) over “naïve” T cells in both normal and deseased human skin. Arch Dermatol Res 281: 24, 1989

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11. Liu Yin JA, Jowitt SN. Resolution of immune-mediated diseases following allogeneic bone marrow transplantation for leukaemia. Bone Marrow Transplant1992; 9:31-33

12. Ríus F, Barón FF J,, Sanchez E, Parra L. nombre del capitulo. En: Editores. Bioestadística: métodos. y aplicaciones. Universidad de Málaga. Año del libro. P. 187-88

Estudio enviado por la Dra. Gilda Zurita.

http://www.dragildazurita.com/

Ver entrevista a la Dra. Gilda Zurita sobre este estudio