Septiembre 2007.
IMPLANTES DE CÉLULAS MADRE AUTÓLOGAS EN PSORIASIS.
Estudio piloto comparativo con PUVA-terapia sistémica.
*Zurita G, **Geffner L, ***Maldonado B, ****Uraga E. *****Armijos L.
*Dermatóloga, área de fototerapia, departamento de dermatología Hospital Luis Vernaza.
** Director del programa de investigación de células madre de la Junta de Beneficiencia de Guayaquil.
*** Hematóloga del Hospital Sociedad Lucha contra el Cancer (SOLCA).
****Dermatólogo jefe del departamento de dermatología Hospital Luis Vernaza.
*****Master en estadística. Jefe del Departamento de estadística Hospital Luis Vernaza.
RESUMEN
Introducción: Dado el creciente interés del uso de células madre en el tratamiento de diversas enfermedades, se diseña un estudio de investigación para el tratamiento de la psoriasis con células madre autólogas.
Objetivo: Determinar si el implante de células madres autólogas (CMA) tienen algún efecto terapéutico en psoriasis y si este efecto es comparable con algún otro tratamiento ya establecido para la psoriasis, como lo es, por ejemplo, PUVA-terapia sistémica.
Pacientes y Método: Se enrolaron pacientes mayores de 18 años, sin distinción de sexo, que presenten psoriasis en placas, gutatta o eritrodérmica, que no hayan recibido fototerapia UVB, Psoralenos mas UVA ( PUVA) o tratamiento sistémico ( metotrexato, retinoides, corticoides) al menos durante el último mes. Luego de la explicación oral y la firma del consentimiento informado, los pacientes fueron ubicados sistemáticamente en dos grupos: grupo 1: quienes recibieron células madres autólogas y grupo 2: quienes fueron sometidos a PUVA-terapia sistémica. Para la valoración de los pacientes se usó el índice de gravedad y extensión de psoriasis (PASI), el cual se lo realizó a la semana 0, 1, 4, 12 y 24, tanto en los pacientes que recibieron CMA como en los que recibieron PUVA-terapia sistémica. Se determinó el porcentaje de reducción del PASI a la semana 1, 2, 3, 4, 12 y 24; el PASI 75 (>75% de reducción del PASI basal), que se lo consideró el éxito terapéutico, a la semana 4, 12 y 24. Se realiza valoración cardiológica y exámenes bioquímicos (hemograma, glucosa, enzimas hepáticas, perfil lipídico y pruebas renales) en ambos grupos.
Los pacientes del grupo 1 fueron hospitalizados y mediante anestesia epidural o raquídea se cosecha médula ósea por punción de ambas crestas iliacas, se separa por densidad la fracción CD 34+ mediante sumergimiento en ficol. Obtenida la suspensión de células madre, se procede a transfundirlas por vía endovenosa. Los pacientes del grupo 2 recibieron PUVA-terapia sistémica según el protocolo establecido en el área de fototerapia del departamento de dermatología del hospital Luis Vernaza.
Resultado: 30 pacientes con psoriasis (13 mujeres y 17 hombres, con una media de edad de 50±11 y media de PASI basal de 24±10) fueron tratados con implante de CMA.
Mientras que 19 pacientes (16 hombres y 3 mujeres; 45±12 años; PASI basal: 23±12) fueron tratados con PUVA-terapia sistémica.
Los que recibieron CMA obtuvieron una media de reducción del PASI de: 20,2±47,2% (IC 95%:0.378/0.026); 31.5±55,8% (IC 95%:0.523/0.107); 53.6±40,4% (IC 95%:0.720/0.380) y 63.6±30,9% (IC 95%:0.766/0.494) a la 1, 4, 12 y 24 semanas respectivamente.
Para los que recibieron PUVA la media de reducción de PASI fue: 14±17% (IC 95%:0.228/0.052); 43,4±38% (IC 95%:0.629/0.238); 66,4±35,9% (IC 95%:0.871/0.456) y 61±31% (IC 95%:0.79/0.44) a la 1, 4,12 y 24 semanas respectivamente. No hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos (semana1: p = 0.60; semana4: p = 0.44; semana12: p = 0.3 y; semana24: p=0.93).
El porcentaje de PASI 75 en los pacientes que recibieron CMA fue: 40%, 47% y 55% a la 4, 12 y 24 semanas respectivamente y para los pacientes que recibieron PUVA fue de: 40%, 65% y 65% (4, 12 y 24 semanas).
Conclusión: No encontramos diferencia estadísticamente significativa entre el implante de células madres autólogas y PUVA-terapia sistémica, por lo que se concluye que el implante de CMA en psoriasis presentó un efecto terapéutico similar al PUVA- sistémico, con este universo de pacientes. Este es un estudio piloto con el cual determinamos el tamaño de la muestra para un futuro estudio; usando la formula:
INTRODUCCIÓN
Las células madre son aquellas células indiferenciadas que poseen la habilidad de replicarse a sí mismas (auto-renovación), por periodos prolongados, a lo largo de la vida del organismo, sin perder sus propiedades. Bajo las condiciones y señales correctas del medio, las células madre pueden diferenciarse, es decir, dar lugar a los diferentes tipos de células que forman parte del organismo. Tienen el potencial de desarrollarse en células maduras con formas y funciones especializadas y renovar células post apoptosis (1).
Durante el desarrollo embrionario, el cigoto y la mórula son células madre totipotentes, porque tiene la capacidad de generar a un individuo completo. A partir del 4to día comienza la primera diferenciación dando lugar al blastocisto. El blastocisto está formado por 2 tipos de células, las de la capa externa y las de la capa interna, estas últimas son las que formarán los tejidos del cuerpo, y se las conoce como células madre embrionarias pluripotentes, pueden dar lugar a muchos tipos de células, pero por sí solas no pueden generar un organismo completo, ya que necesitan de la capa externa o trofoblasto (2).
De las células madre embrionarias derivarán, después de muchas divisiones celulares, las células madre adultas, con menor potencial, que funcionan como generadoras de las células del cuerpo para mantener la homeostasis y reparación tisular. funcionan como generadoras de las células del cuerpo para mantener la homeostasis y reparación tisular, se encuentran en poca cantidad en todos los órganos, y es la médula ósea su mayor reservorio en el adulto. Hasta hace poco se creía que estas células estaban limitadas a generar células especializadas y diferenciadas únicamente del tejido donde residían, perdiendo su capacidad de generar o dar lugar a células de otras estirpes. Se sabe hoy que no sólo generan células de su capa germinal original, ecto, meso o endodermo, sino que pueden diferenciarse indistintamente en células correspondientes a cualquiera de ellas (3).
La médula ósea ha demostrado ser, hasta el momento, la mejor fuente de células madre dentro del organismo adulto. El método que se emplea para obtener las progenitoras celulares es el aspirado del contenido medular mediante la punción de un hueso. El material que se obtiene pasa por una serie de procesos de cribado para separar las células, y el preparado resultante se inyecta al paciente. Una vez dentro del organismo, las progenitoras celulares se dirigen a la zona dañada para reparan las alteraciones (1-3).
La psoriasis es una enfermedad de naturaleza recidivante y crónica, con manifestaciones clínicas variables, que afecta a entre el 1 y 2 % de la población. Representa un proceso de proliferación celular e inflamación excesiva pero controlada. Los cambios predominantes consisten en un aumento de la proliferación del queratinocito con un patrón inflamatorio característico (4). Hay varios datos que sugieren la participación del sistema inmune en la etiología y patogenia de la psoriasis, como por ejemplo las numerosas células T en el interior de las lesiones, las alteraciones en la distribución y cantidad de las células de Langerhans, la expresión inmunodependiente de moléculas de adhesión sobre los queratinocitos psoriasicos, entre otros (5, 6). El 25% de los pacientes afectados de psoriasis presentan una psoriasis moderada o grave y requieren fototerapia y/o tratamiento sistémico. La fototerapia incluye radiación ultravioleta A asociado a psoralenos (PUVA) o radiación ultravioleta B de banda estrecha. Entre los tratamientos sistémicos más utilizados en la psoriasis incluyen, ciclosporina, acitretin, metrotexato. El advenimiento de moléculas generadas por biología molecular, los llamados agentes biológicos, ha permitido tener otra alternativa de tratamiento para la psoriasis. Estos agentes biológicos actúan por tres mecanismos: inhibiendo la maduración de la célula presentadora de antígeno; inhibiendo la activación, la proliferación o la migración de los linfocitos T; y bloqueando la secreción de citoquinas (7). Sin embargo todos estos tratamientos tienen efectos colaterales a corto y a largo plazo, y a pesar de los avances terapéuticos, la psoriasis sigue siendo una enfermedad de difícil manejo que no tiene una evolución predecible.
Se han reportado casos de pacientes con psoriasis y enfermedad maligna hematológica, como leucemia mielocítica crónica, quienes luego del trasplante de médula alogénica como tratamiento de su enfermedad maligna, presentaron remisión completa de la psoriasis (8, 9, 10, 11). Pensando en estos reportes, y por el creciente interés del uso de las células madre en tratamiento de diversas enfermedades, se diseña un estudio clínico del empleo de células madre autólogas de la médula ósea, para el tratamiento de la psoriasis. El protocolo del estudio fue revisado y aceptado por el comité de ética del Hospital Luis Vernaza; es un estudio piloto, unicéntrico, experimental, prospectivo, con la muestra seleccionada sistemáticamente, y controlado con un grupo similar sometido a terapia PUVA.
OBJETIVO
Verificar si el implante de células madre autólogas (CMA) tiene algún efecto terapéutico en psoriasis, y si este efecto, si lo tuviera, es equiparable con algún otro tratamiento ya establecido para la psoriasis, como lo es, por ejemplo, el PUVA-terapia sistémica.
PACIENTES Y MÉTODO
Se enrolaron pacientes mayores de 18 años, sin distinción de sexo, que presentaban psoriasis en placas, gutatta o eritrodérmica; siempre y cuando no hayan recibido fototerapia UVB, Psoralenos más UVA (PUVA), metotrexato, retinoides orales y corticoides sistémicos, durante el último mes; sin embargo la terapia tópica, como corticoides o queratolíticos, no excluía al paciente. Luego de la explicación oral y la firma del consentimiento informado, los pacientes fueron ubicados sistemáticamente en dos grupos: grupo 1, quienes recibieron células madre antólogas; y grupo 2, quienes fueron sometidos a PUVA-terapia sistémica. Se realiza valoración cardiológica y exámenes bioquímicos (hemograma, glucosa, enzimas hepáticas, perfil lipídico y pruebas renales) en ambos grupos.
Los pacientes del grupo 1 fueron hospitalizados; y mediante anestesia raquídea se cosecha médula ósea por punción de ambas crestas iliacas; se separa por densidad la fracción CD 34+ mediante sumergimiento en ficol. Obtenida la suspensión de células madre, se procede a re-implantarlas por vía endovenosa. El implante de células CD34+ por vía intravenosa se realizó una sola vez. Como estudios previos al implante se solicitaron evaluación cardiológica, biometría hemática, coagulograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. Se anotaron todos los síntomas o signos que se presentaron durante este tiempo y se tomaron fotografías seriadas.
Los pacientes del grupo 2 recibieron PUVA-terapia sistémica según el protocolo establecido en el área de fototerapia del departamento de dermatología del hospital Luis Vernaza: 20 mg/8-metoxipsoraleno/2 horas antes de irradiación UVA, 3sesiones/semana, dosis inicial de UVA e incrementos de acuerdo al fototipo de piel y al eritema obtenido, hasta la resolución de sus lesiones o hasta 3 meses de tratamiento. Fueron evaluados mediante el PASI a la 1, 2, 3, 4 y 12 semanas.
EVALUACIÓN:
Para la valoración de los pacientes y su respuesta al tratamiento se usó el índice de gravedad y extensión de psoriasis (PASI), el cual se lo realizó a la semana 0, 1, 4, 12 y 24, tanto en los pacientes que recibieron CMA, como en los que recibieron PUVA-terapia sistémica. Se obtiene el porcentaje de reducción del PASI a la semana 1, 2, 3, 4, 12, y 24 y el PASI 75 (reducción del PASI en más del 75%) a la semana 4,12 y 24.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se analizan las funciones estadísticas básicas. Mediante un análisis de varianza (ANOVA), se plantea la hipótesis nula (Ho): No existe diferencia significativa en los resultados entre el tratamiento de CMA y PUVA en las semana 1, 4, 12 y 24 de tratamiento. La hipótesis alternativa (H1): Existe diferencia significativa en los resultados entre el tratamiento de CM y PUVA en las semana 1, 4, 12 y 24 de tratamiento, se empleó F de Snedecor.
Se determina que el éxito del tratamiento es una reducción del PASI mayor al 75% (PASI 75). Se obtiene el porcentaje de pacientes exitosos, mediante pruebas de hipótesis de porcentajes a las 4, 12 y 24 semanas para los pacientes que recibieron CMA y para los que recibieron PUVA; se empleó t de Student.
RESULTADOS
Treinta pacientes con psoriasis (13 mujeres y 17 hombres), con una media de edad de 50±11 y media del PASI de 24±10 fueron tratados con implante de CMA.
Mientras que 19 pacientes (16 hombres y 3 mujeres; 45±12 años; PASI: 23±12) fueron tratados con PUVA-terapia sistémica (Tabla 1).
La media de reducción del PASI en los pacientes que recibieron CMA fue de: 20,2±47,2% (IC 95%:0.378/0.026), 21,6±50,8% (IC 95%:0.406/0.026), 29.3±51,6% (IC 95%:0.485/0.100), 31.5±55,8% (IC 95%:0.523/0.107), 53.6±40,4% (IC 95%:0.720/0.380), y 66±30,9% (IC 95%:0.766/0.494), a la 1, 2, 3, 4, 12 Y 24 semanas respectivamente (Tabla 2). Para los que recibieron PUVA la media de reducción del PASI fue: 14±17% (IC 95%:0.228/0.052), 21±30,9 % (IC 95%:0.370/0.052), 35±28,8% (IC 95%:0.499/0.202), 43,4±38% (IC 95%:0.629/0.238), 66,4±35,9% (IC 95%:0.871/0.456) y 61±31%(IC 95%:0.79/0.64) a la 1, 2, 3, 4, 12 y 24 semanas respectivamente (Tabla 3). No hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos (anova: semana1: p= 0.60; semana 4: p= 0.44; semana12: p= 0.39; semana24: p= 0.93) (Gráfico1).
La reducción del PASI en más del 75% (PASI 75%) en los pacientes que recibieron CMA fue: 40% (p = 0.11), 47% (p = 0.51) y 55% (p = 0.92) a la 4,12 y 24 semanas respectivamente; y para los pacientes que recibieron PUVA fue de: 40% (p = 0.05), 65% (p =0.068), y 65%(0.058) a las 4, 12 y 24 semanas respectivamente (Gráfico 2).
La cantidad promedio de CMA implantadas fue de 7.57±3.38 CD34 / Kg /10e6 y no hubo significancia estadística entre la cantidad de células implantadas y los resultados obtenidos entre ambos grupos. Tampoco influyeron las variables de edad, tiempo de evolución de la psoriasis, tipo de psoriasis y PASI inicial.
Once (33,66%) pacientes presentaron cefaleas con duración de entre 3 días y 2 semanas luego de recibir anestesia subaracnoidea; 13 (40%) pacientes presentaron dolor leve en el sitio de cosecha medular que cedió completamente con 3 dosis de analgésicos o antinflamatorios (Acrogésico o Ibuprofeno); 17(56,66%) pacientes reportaron ansiedad luego del implante, pero no necesitaron de la administración de ansiolíticos. Otros síntomas que se reportaron fueron: insomnio: 2 (6,6%), astenia: 2 (6,6%), mareos: 2 (6,6%) y síndrome gripal: 3 (10%).
Uno de los implantados (AF, 36, masculino) presentaba además artritis de larga data. Otro (VM, 53, masculino) presentaba Enfermedad de Parkinson en miembro superior derecho de reciente comienzo (3 meses), para lo que no recibía medicación. El paciente artrítico agravó su condición y tuvo que recibir metotrexate. El segundo mejoró su PASI y su Parkinson ostensiblemente, y continúa sin antiparkinsonianos. Una paciente (CM, 52, femenino), inicialmente diagnosticada como eritrodermia psoriásica, fue reevaluada posteriormente con biopsias de piel y se confirmó una micosis fungoide, por lo que fue removida del estudio.
Todos los pacientes excepto los afectados de eritrodermia y artritis psoriasica deambularon a las 4 horas de finalizada la cosecha medular.
CONCLUSIÓN
No encontramos diferencia estadísticamente significativa entre el implante de CMA y PUVA-sistémica, por lo que concluimos que con este universo de pacientes ambos esquemas terapéuticos fueron equiparables. El PASI 75 se obtuvo: a las 4 semanas, el 40% de los pacientes que recibieron CMA y los que recibieron PUVA; a las 12 semanas, el 47% con CMA y el 65% con PUVA; a las 24 semanas, el 55% con CMA y el 65% con PUVA.
Este es un estudio piloto con el cual determinamos el tamaño de la muestra para un futuro estudio; usando la formula:
En este estudio no se encontraron efectos deletéreos, ya que los efectos colaterales que se presentaron, como cefalea, ansiedad y dolor en el sitio de la punción medular, fueron fácilmente controlados y desaparecieron a los pocos días
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2002/11/celulasmadre/fuentes.html
2. http://www.embrios.org/celulasmadre/definicion_celula_madre.htm
3. http://www.news.wisc.edu/packages/stemcells/facts.html#1
4. Christophers E, Sterry W: Psoriasis in, Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. 4th Editation 1993 by Mc Graw-Hill Inc 1993
5. Boss JD et al. Predominance of “memory” t cells (CD4 +, CD 29+) over “naïve” T cells in both normal and deseased human skin. Arch Dermatol Res 281: 24, 1989
6. Cooper KD Baadsgaarrd O: Inmunologic features of psoriasis in , Inmunology desease of the skin, edited by RE Jordan Norwalk, Appleton & Lange 1990, p 611
7.-Sterry W, Barrer J, Boehncke WH, et al. Biological therapies in the systemic management of psoriasis: Internacional Consensus Conference. Br. J Dermatol. 2004; 151: 3 – 17.
8. Eedy DJ, Burrows D, Bridges JM, Jones FG. Clearance of severe psoriasis after allogeneic bone marrow transplantation. BMJ I990; 300:908
9. Kishimoto Y, Yamamoto Y, Ito T et al. Transfer of autoimmune thyroiditis and resolution of palmoplantar pustular psoriasis following allogeneic bone marrow transplantation.1997; 19: 1041-1043,
10. Jowitt SN, Liu Yin JA. Psoriasis and bone marrow transplantation. BMJ 1990; 300:1398-1399
11. Liu Yin JA, Jowitt SN. Resolution of immune-mediated diseases following allogeneic bone marrow transplantation for leukaemia. Bone Marrow Transplant1992; 9:31-33
12. Ríus F, Barón FF J,, Sanchez E, Parra L. nombre del capitulo. En: Editores. Bioestadística: métodos. y aplicaciones. Universidad de Málaga. Año del libro. P. 187-88
Estudio enviado por la Dra. Gilda Zurita.
No hay comentarios:
Publicar un comentario