IDENTIFICACIÓN NO INVASIVA DE ATEROESCLEROSIS SUBCLÍNICA
EN INDIVIDUOS CON PSORIASIS
Corina Busso1, César Lagodín2, Carol Kotliar3, Pedro Forcada4, Lena Eimer5, Lucila Suar5
1. Médica dermatóloga. Unidad de Psoriasis. Magister de Investigaciones Clínicas y Farmacológicas de la Facultad de Ciencais Biomédicas de la Universidad Austral.
2. Médico dermatólogo. Unidad de Psoriasis.
3. Médica cardióloga. Directora del Centro de Hipertensión Arterial. Co-directora de la Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial.
4. Médico cardiólogo especialista en Hipertensión Arterial. Jefe del Laboratorio Vascular no Invasivo del Centro de Hipertensión. Co-director de la Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial.
5. Médica Residente de Dermatología. Unidad de Psoriasis. Hospital Universitario Austral.
RESUMEN:
Antecedentes: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica que implica un riesgo cardiovascular aumentado, incluidos enfermedad coronaria, infarto de miocardio y muerte de causa cardiovascular sobre todo en pacientes jóvenes y con psoriasis más graves. Esto se debe a una aterogénesis precoz y en ocasiones subclínica, que podría ser identificada de manera no invasiva mediante estudios vasculares de vasos periféricos.
Objetivos: a) Identificar la presencia de ateroesclerosis subclínica en pacientes con psoriasis; b) Establecer su valor predictivo independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.
Diseño: Estudio de cohorte, prospectivo, controlado.
Métodos: Se incluyeron 175 pacientes consecutivos identificándose un Grupo con Psoriasis (GP) un Grupo Control (GC) a quienes se les efectuó estudios de identificación de placas de ateroesclerosis y de elasticidad arterial en vasos carotídeos extracraneales y femorales.
Resultados: El Score de Framingham en los pacientes de ambos grupos fue bajo (7±2.3 % vs 5.7±1.8 %; GP vs GC respectivamente; p:.003) mientras que el Score de Riesgo Vascular determinado según la alteración de parámetros de ateroesclerosis subclínica evaluados fue mayor en el GP (2.9±1.2 vs 2.2±0.08; p:.002). La rigidez de la pared arterial se halló significativamente incrementada en el GP (EIM 0.7 ± 0.2 vs 0.63±0.1mm; p:
INTRODUCCION
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica tradicionalmente considerada exclusivamente cutánea y/o articular; sin embargo, la evidencia actual señala que se trata de una condición multisistémica que implica un riesgo cardiovascular aumentado, incluidos enfermedad coronaria, infarto de miocardio y muerte de causa cardiovascular (1). Tiene un conocido factor de predisposición genética sobre el cual el medio ambiente puede influir para desencadenar una respuesta inmunológica inadecuada mediada por células T (2). La inflamación sistémica y crónica descripta podría tener un rol pivotal en el desarrollo de ateroesclerosis en estos individuos en quienes se ha reportado mayor prevalencia de enfermedad arterial coronaria, cerebral y vascular periférica (3,4).
Diversos factores de riesgo habituales, como obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial y síndrome metabólico son más prevalentes en los pacientes con psoriasis; sin embargo, existe evidencia de que dicho incremento no puede ser explicado exclusivamente por estos factores por lo que esta dermatosis sería un factor de riesgo independiente.
La ateroesclerosis es definida actualmente como una enfermedad inflamatoria crónica de la pared arterial (5-11) con un significativo componente autoinmune (12,13). Tanto la inmunidad celular como la humoral tienen un rol clave en la progresión de la enfermedad(14,15) aceptándose que las células T-CD4+ que infiltran la placa pueden ser activadas principalmente a través de la interacción con las células presentadoras de antígenos como las células dendríticas (16) que participarían en la iniciación y desarrollo de la placa ateromatosa (17,18). Por otra parte se reconoce un incremento del riesgo de padecer eventos cardiovasculares en individuos con psoriasis (2,19,20) que podría estar mediado por una mayor incidencia de ateroesclerosis debida a la injuria endotelial mediada por la activación autoinmune característica de esta enfermedad.
Los modelos de patogenia de aterosclerosis y psoriasis comparten similitudes relevantes evidentes (Figura 1): la presencia de células inflamatorias activadas y citoquinas proinflamatorias, a través de una respuesta inmune Th1 y Th17 inadecuada, crítica tanto para el desarrollo de lesiones de psoriasis como para la producción de disfunción endotelial y la inducción y/o progresión de enfermedad cardiovascular (21). Tanto la ateroesclerosis como la psoriasis son enfermedades mediadas por células Th1/Th17 (22-24) que expresan un patrón de citoquinas, quemoquinas, moléculas de adhesión y endotelinas con expresión local y sistémica. También comparten características histológicas, con compromiso de células T, macrófagos, monocitos, mastocitos, células del tejido conectivo y matriz extracelular.
Existe evidencia que demuestra que el riesgo cardiovascular asociado a la psoriasis reduce la expectativa de vida en 3 a 4 años (25) e incrementa la aparición de eventos como infarto agudo de miocardio. Ludwig y colaboradores estudiaron 32 pacientes con psoriasis y encontraron una prevalencia y una gravedad significativamente altas de calcificación de la arteria coronaria como indicador de enfermedad cardiovascular, en comparación con los controles; este hallazgo fue independiente de otros factores de riesgo. El riesgo cardiovascular sería más significativo en pacientes jóvenes y con psoriasis más graves (2,10,26). En un estudio de cohortes en el Reino Unido, se evaluaron pacientes con psoriasis de entre 20 y 90 años. El riesgo relativo (RR) para infarto de miocardio estaba elevado en los individuos psoriásicos en relación con los controles, y también se hallaron diferencias significativas de acuerdo a la edad y a la gravedad de la dermatosis: para un paciente de 30 años, el RR de tener un infarto fue de 1,29 (IC95% 1,14-1,46) si su psoriasis era leve, y 3,1 (IC95% 1,98-4,86) si ésta era severa. Para un paciente de 60 años, estas cifras fueron de 1,08 (IC95% 1,03-1,13) y 1,36 (IC95% 1,13- ,64), respectivamente (27). Esta situación enfatiza la necesidad de hallar herramientas para facilitar la detección precoz de aquellos individuos con psoriasis que presentan compromiso subclínico de la pared arterial para lograr establecer estrategias de prevención eficaces para evitar, detener o retardar el compromiso ateroesclerótico y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.
El advenimiento de nuevas técnicas de estudios por imágenes con ultrasonido no invasivas permite identificar precozmente la lesión ateroesclerótica aún en fases subclínicas de la enfermedad, siendo las mismas recomendadas para la estratificación de riesgo cardiovascular en hipertensos y dislipidémicos según las recientes guías europeas y estadounidenses tanto en adultos como en niños y adolescentes.
Basados en esto, nuestra hipótesis de trabajo sugiere que los individuos con psoriasis presentarían mayor prevalencia de ateroesclerosis subclínica respecto a aquellos que no presenten la enfermedad y que la misma podría ser identificada de manera no invasiva mediante estudios vasculares de vasos periféricos.
OBJETIVOS a) Identificar la presencia de ateroesclerosis subclínica en pacientes con psoriasis;
b) Establecer su valor predictivo independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.
MATERIAL Y METODOS
Diseño
Estudio de cohorte, prospectivo, controlado. Se incluyeron 175 pacientes consecutivos identificándose un Grupo con Psoriasis (GP) según criterios de diagnóstico validados, que consultaron en el Servicio de Dermatología (n:35; 50.6±12 años; 80% masculino) y un Grupo Control (GC) (n:140; 45±8.2 años; 70% masculino) que consultaron en el Centro de Hipertensión Arterial por prevención cardiovascular primaria, durante el período comprendido entre agosto de 2009 y julio de 2010. El diagnóstico de psoriasis fue realizado clínicamente, y se efectuaron biopsias cutáneas en los casos de duda diagnóstica. Se obtuvieron los siguientes datos: forma clínica, extensión, compromiso ungueal y articular, tiempo de evolución de la enfermedad y tiempo de evolución del brote actual, antecedentes de tratamientos sistémcos y de internaciones debidas a la psoriasis. Se calcularon los índices PASI (Psoriasis Area Severity Index) y BSA (Body Surface Area) y se clasificó la severidad de la psoriasis en leve si el PASI era ≤10 y moderada-severa si era >10..Las características basales de ambos grupos se describen en la Tabla 1.
Métodos
Se efectuaron estudios de identificación de placas de ateroesclerosis y de elasticidad arterial en vasos carotídeos extracraneales y femorales a todos los pacientes incluidos, en situación de ayuno de 8 horas, en decúbito dorsal, en un área templada, luego de un período libre de drogas con potencial efecto sobre la función o estructura de la pared vascular (antihipertensivos, estatinas, fibratos) de 14 a 21 días.
a) Identificación de placas de ateroesclerosis: el volumen y vulnerabilidad de las placas se evaluaron mediante eco-Doppler de alta resolución Vivid 5 (General Electric, USA) y se reconstruyeron digitalmente mediante el dispositivo Hemodyn 4 (DINAP S.R.L., Argentina).
b) Determinación de velocidad de onda de pulso carótido-femoral (VOP): la VOP como medida de la rigidez arterial, se basa en el principio de que el pulso de presión, generado por la eyección ventricular, se propaga a lo largo del árbol arterial a una velocidad determinada por las propiedades geométricas y elásticas de la pared arterial. La onda de pulso arterial se registra en la carótida y la femoral , y el tiempo transcurrido para que la onda recorra la distancia entre cada punto (proximal y distal, normalmente el "pie" de ambas ondas) será la velocidad de propagación por la pared aórtica (en metros por segundo). La relación entre la velocidad de onda de pulso y la rigidez aórtica fue definida hace tiempo por la ecuación de Moens y Korteweg (VOP = √ (Eh / Rρ2 , donde E es el módulo de Young de la pared arterial, h es el espesor, ρ es la densidad de la sangre, y R es el radio arterial al final del diástole). A mayor rigidez arterial mayor será la VOP. Esta determinación se realizó también con la unidad Hemodyn 4 en forma sincrónica con dos tonómetros de pulso y analizador digital.
c) Determinación de la función endotelial utilizando la vasodilatación mediada por flujo: Una forma de evaluar la función endotelial es mediante la prueba de la vasodilatación de la arteria del brazo mediante isquemia del antebrazo. Consiste en interrumpir por 3 a 5 minutos (en nuestro estudio 3 minutos) el flujo en la arteria humeral mediante la compresión de la raíz del brazo. Al liberar la oclusión el hiperflujo en la misma estimula el endotelio liberando óxido nítrico y dilatando la arteria, estableciéndose un punto de corte de 5% de variación del diámetro como normal. En los pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo con frecuencia esta prueba es anormal con una vasodilatación menor al 5%. Esta determinación se realizó el ecógrafo Vivid 5 y la unidad Hemodyn 4 para el análisis digital de reconocimiento de bordes.
d) Determinación del espesor íntima- media carotídeo (EIMC): Se considera que el engrosamiento miointimal es una alteración de la estructura de la pared vascular que define un daño ateroesclerótico. Las capas individuales de la pared de la arteria carótida se distinguen por ecografía carotídea de 2-dimensiones (2D) en el vaso superficial y se expresa en milímetros. Se midió el EIMC en la pared posterior de ambas carótidas a 10 mm del bulbo carotídeo mediante eco-Doppler de alta resolución ecógrafo Vivid 5 (General Electric, USA) con transductor lineal array de 10 mHz y se midió el EIMC con un analizador de bordes.
RESULTADOSEl riesgo cardiovascular determinado clínicamente según el Score de Framingham en los pacientes de ambos grupos fue bajo (7±2.3 % vs 5.7±1.8 %; GP vs GC respectivamente; p:.003) mientras que el Score de Riesgo Vascular determinado según la alteración de parámetros de ateroesclerosis subclínica evaluados fue mayor en el GP (2.9±1.2 vs 2.2±0.08; p:.002). La rigidez de la pared arterial evaluada a través de los estudios vasculares no invasivos se halló significativamente incrementada en el GP (EIM 0.7 ± 0.2 vs 0.63±0.1mm; p:<0.001) (Figura 2), observándose también una prevalencia mayor de placas ateroescleróticas (94 % vs 62.5%; p: .001) tanto en territorios carotídeos como femorales y sin manifestaciones clínicas cerebrovasculares ni claudicación de miembros inferiores. El análisis de la composición de las placas de ateroma mostró predominio fibrolipídico siendo de vulnerabilidad moderada y alta (Figuras 3 y 4). No se observaron diferencias en la en la velocidad de onda de pulso.
Estudio cedido por la Dra. Carol Kotliar
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