Enero 2012.
DISCUSIÓN
Los resultados reportados en este estudio demuestran una significativa asociación entre la psoriasis y la ateroesclerosis pausible de ser detectada en fases aún subclínicas de su evolución. Es sabido que la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más frecuente en el mundo y actualmente la mayoría de las estrategias de prevención se focalizan en identificar y controlar los factores de riesgo convencionales para ateroesclerosis como el tabaquismo, la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes, la obesidad y el sedentarismo. Sin embargo, evidencias previas ya señalaban que la naturaleza sistémica del proceso inflamatorio e inmunológico involucrado en la fisiopatogenia de la psoriasis, explicaría el aumento del riesgo de infarto de miocardio y muerte de causa cardiovascular reportado en esta enfermedad. Por esto la metodología empleada en nuestro estudio podría facilitar la implementación de sistemáticas de detección no invasiva de ateroesclerosis subclínica y de placas de alto riesgo en esta población aún cuando no presentasen otros factores de riesgo clásicos. Si bien otros autores han reportado datos acerca de otros marcadores de ateroesclerosis subclínica, este es el primer reporte que identifica la presencia de mayor prevalencia de placas silentes de ateromas cuya composición es de mayor vulnerabilidad y riesgo. El-Mongy y colaboradores, en un estudio controlado de 80 pacientes con psoriasis sin factores de riesgo clásicos o eventos cardio o cerebrovasculares, encontraron un aumento de la EIM carotídea en comparación con los controles (0,9±0.2 mm vs. 0.7±0,1 mm ; p<0.001), que se correlacionó con la duración y la severidad de la psoriasis, pero no se encontró una diferencia significativa en la presencia de placas carotídeas (28). Gisondi y colaboradores evaluaron la rigidez arterial en pacientes con psoriasis moderada y grave a través de la medición de la velocidad de la onda del pulso y encontraron un aumento significativo de ésta a nivel carotídeofemoral, que persistió luego de ajustarlo por índice de masa corporal, edad, sexo, tabaquismo e hipertensión arterial (29). Este hallazgo se asoció positivamente con los años de evolución de la enfermedad pero no con la gravedad, lo que sugiere que la persistencia de inflamación de la piel, sería un riesgo mayor que la gravedad de ésta para el daño arterial. En un estudio con 50 pacientes con artritis psoriásica sin antecedentes de eventos cardio o cerebrovasculares o factores de riesgo cardiovascular clásicos, se encontró disfunción endotelial significativa (evaluada por ultrasonografía braquial a través de la vasodilatación mediada por flujo dependiente del endotelio), en comparación con 50 controles sanos (30).
La vulnerabilidad de las placas observadas estaría posiblemente relacionada con la activación de células T descripta en estos pacientes y su posible mecanismo sinérgico entre ambas condiciones, psoriasis y ateroesclerosis. Podría considerarse factible que las células dendríticas facilitasen la activación de células T näives en un proceso que involucre tanto la inmunidad adquirida como la innata y con un sustrato de autoinmunidad primordialmente involucrado. La injuria endotelial podría desencadenar la respuesta fibroproliferativa que autoperpetuada sería responsable del desarrollo de la placa de ateroma y sus complicaciones.
En nuestras evaluaciones, los pacientes con psoriasis fueron ligeramente mayores (50,6+12 vs 45+8 años; p .008) y fueron más hombres (80 vs 70%: p .001). No tenían diferencias en el tabaquismo, la hipertensión arterial o la dislipidemia. Tampoco mostraron diferencias en los niveles de presión arterial, frecuencia cardíaca o parámetros de análisis de pulso (presión de pulso). Aún cuando los indicadores de función vascular como la velocidad de la onda del pulso y la función endotelial no mostraron diferencias, se observó un significativo aumento del EIM (0,7 + 0.2 vs 0,63 + 0.1 p<.001) y una proporción mayor de placas ateroescleróticas (94% vs 62% p .001), la mayoría de vulnerabilidad moderada y alta, no explicable por las pequeñas diferencias en la edad y sexo. Por otra parte un dato relevante se obtiene al analizar el riesgo cardiovascular por Score de Framingham que mostraría que ambas poblaciones, psoriásicos y controles, tendrían un bajo riesgo según el mismo; mientras que al evaluar el riesgo vascular a través de la identificación de placas de ateroesclerosis, se identifica un riesgo aumentado en los pacientes con psoriasis. Es decir que en esta población en especial, la valoración clínica podría subestimar su verdadero riesgo y la presencia de ateroesclerosis subclínica.
CONCLUSIÓN
Nuestros resultados sugieren que los individuos con psoriasis presentan un compromiso ateroesclerótico mayor probablemente localizado en arterias de segundo orden (carótidas y femorales) más que en la aorta o las pequeñas arterias (humeral). Este fenómeno podría estar relacionado con la enfermedad autoinmune que posibilitaría el desarrollo de lesiones ateroescleróticas . Este compromiso sería independiente de otros factores de riesgo cardiovasculares tradicionales. Si bien todos los pacientes con psoriasis deben ser evaluados por aumento de riesgo cardiovascular, y toda intervención en este sentido será de claro beneficio para su salud, es de destacar que el exceso de riesgo cardiovascular asociado a psoriasis es particularmente elevado en pacientes jóvenes(31). Las guías de prevención primaria de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular de la American Heart Association sugieren que todo adulto de 40 años o más debería conocer su riesgo absoluto de desarrollar enfermedad coronaria, y hasta sugieren comenzar con una evaluación de riesgo a partir de los 20 años de edad(32). Debido a que la psoriasis se inicia frecuentemente a edades tempranas (aproximadamente30-35 años) y a su cronicidad, un paciente con psoriasis está expuesto a un exceso de riesgo durante gran parte de su vida. Nuevos estudios son necesarios para evaluar el beneficio de diferentes estrategias terapéuticas que busquen reducir este aumento del riesgo , y la eficacia de las alternativas de tratamiento de la activación inmune en la psoriasis sobre el mismo(33).
Referencias
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33) Maradit Kremers H., McEvoy MT.
Tabla 1. Características basales de la población
Grupo Psoriasis (n: 35) | Grupo Control (n: 140) | p | |
Edad (años) | 50,6 + 12 | 45 + 8,2 | .008 |
Sexo masculino (n/%) | 28 (80) | 98 (70) | .001 |
TBQ % | 26 | 24,3 | NS |
DLP % | 54 | 51,4 | NS |
PAS (mm Hg) | 133,6 + 16 | 130,4 + 19 | NS |
PAD (mm Hg)) | 84,4 + 11 | 82 + 11,5 | NS |
FC (latidos/min) | 69 + 23 | 66 + 9,3 | NS |
Forma clínica de psoriasis Placas (n/%) Invertida (n/%) En gotas (n/%) Artropática exclusiva (n/%) | 32 (91) 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) | ||
Evolución psoriasis (años) | 18,1+13 | ||
Severidad psoriasis* Leve (n/%) Moderada-severa (n/%) | 31 (89) 4 (11) |
Ref.: TBQ, tabaquismo, DLP, dislipidemia, PAS, presión arterial sistólica, PAD, presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; *Leve: PASI<10 Moderada-Severa :≥10
Tabla 2: Marcadores de ateroesclerosis subclínica en pacientes psoriásicos .
Grupo Psoriasis | Grupo Control | p | |
EIM CI (mm) | 0,70+0,16 | 0,63+ ,14 | .01 |
EIM CD (mm) | 0,64+0,14 | 0,59+0,15 | NS |
EIM ANORMAL( %) | 26 | 35 | NS |
PLACAS( %) | 94 | 62 | .009 |
PLACA SMG (%) | 115+34 | 111,6+33 | NS |
Placa lipídica | 35+15 | 33,8+16,8 | NS |
VOP HALLADA (m/seg) | 10,1+2,2 | 9,5+2,3 | NS |
VOP ANORMAL( %) | 66 | 53,6 | NS |
Función endotelial anormal(%) | 14 | 21 | NS |
FRAMINGHAM (puntos) | 7+ 2.3 | 5,7+ 1.2 | .003 |
SCORE VASCULAR (puntos) | 2,9+ 1.8 | 2,2+ 0,08 | .002 |
Ref: EIM CI, espesor íntima media carótida izquierda; EIM CD, espesor íntima media carótida derecha; SMG, escala media de grises; VOP, velocidad de onda de pulso, Score de Framingham: riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años( menor de 10: bajo, 10-20 moderado, más de 20: elevado); Score vascular: severidad del riesgo (0-1: bajo, 2-3:moderado, 4-5:alto)
Figura 1: Base inmunológica en la formación de la placa de psoriasis y en la de ateroesclerosis.
1. Las células presentadoras de antígenos (APCs) activan las celulas T näive dentro del ganglio linfático para aumentar la expresión de antígeno asociado a la función leucocitaria-1 (LFA-1); 2. las células T activadas migran la vaso sanguíneo; 3. las células T activadas se adhieren al endotelio; 3a. las células T activada y los macrófagos se acumulan en el endotelio; 4. a través de LFA-1 e ICAM-1 ocurre la extravasación; 5. las céulas T interactúan con macrófagos, células dendríticas y células de músculo liso/queratinocitos; 6. células T re-activadas y macrófagos secretan quemoquinas y citoquinas que contribuyen al entorno inflamatorio, resultando en la formación de (a) la placa de psoriasis y (b) la placa de ateroesclerosis.
(a) Placa de psoriasis (b) Placa de ateroesclerosis
(Con permiso del Dr. Friedhelm Späh)
Control (normal)
Psoriasis (aumentado)
Figura 3: Placa de ateroesclerosis subclínica de alta vulnerabilidad detectada en paciente con psoriasis. La coloración señala la composición fibrosa (verde) o lipídica (roja) o mixta (amarillo) y el histograma la distribución porcentual de cada componente según la superficie analizada.
Figura 4 : Composición de la placa en un paciente con psoriasis (la predominancia del color rojo- gris oscuro en el histograma- señala mayor proporción de lípidos: mayor vulnerabilidad).
Estudio cedido por la Dra. Carol Kotliar
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